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随着世界人口的老龄化，房颤和冠心病的患病率逐渐上升。临床工作中，房颤与冠心病均需抗栓治疗，但由于冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制不同，前者侧重于抗血小板治疗，后者侧重于抗凝治疗。房颤合并冠心病患者的抗栓药物方案是目前业内的热门研究话题，而对于急性冠脉综合征或近期血运重建的冠心病合并房颤患者而言，近年来已有多项随机对照实验的研究结果公布。尽管最新的慢性冠脉综合征（CCS）指南就稳定性冠心病合并房颤的抗栓方案已给出其建议，但有关该问题目前仍缺乏随机对照试验的研究结果验证。今年的欧洲心脏病学会年会上，Satoshi Yasuda等人公布了AFIRE研究的随访结果，为指南提供了佐证。近期，该试验的研究结果已在新英格兰医学期刊发表。
研究设计
AFIRE研究是在日本进行的一项多中心、前瞻性、平行组、随机对照试验。研究共纳入2236名房颤合并稳定性冠心病（PCI或CABG术后1年、CAG后无需血运重建）的患者，主要排除标准为支架内栓塞、活动期肿瘤、高血压控制不佳者。将符合条件的患者随机分为单抗凝组（n=1005）及联合抗栓组（n=968）。
单抗凝组根据肌酐清除率给予10mg或15mg利伐沙班治疗。
联合抗栓组在利伐沙班的基础上加用阿司匹林或一种P2Y12受体抑制剂。
该研究预期随访时间为2年以上，主要效用终点事件包括卒中、系统性栓塞、心梗、需要血运重建的不稳定心绞痛及全因死亡。主要安全终点为ISTH定义的严重出血事件。
研究结果
该研究因联合抗栓组的全因死亡率过高而提前终止，实际中位治疗时间为23个月，中位随访时间为24.1个月。单抗凝组的主要效用终点事件发生率较联合抗栓组降低28%（HR 0.72；95%CI 0.55-0.95；P<0.001）（图1）。其中，单抗凝组的主要效用终点事件发生率为4.14%/人年（n=89），联合抗栓组患者为5.75%/人年（n=121），利伐沙班单药抗凝组不劣于利伐沙班联合抗血小板治疗组。进一步分析发现，单抗凝组的出血性卒中、全因死亡发生率均显著低于联合抗栓组（表1）。
主要安全终点方面，单抗凝组的主要安全终点事件发生风险较联合抗栓组降低41%（HR 0.59；95%CI 0.39-0.89；P=0.01）（图2），其中，单抗凝组及联合抗栓组发生率分别为1.62%及2.76%/人年。而单抗凝组的次要安全终点风险也均低于联合抗栓组（表2）。
研究结论
对于房颤合并稳定型冠心病的患者，单用利伐沙班抗凝在主要心血管事件、全因死亡风险方面均不劣于利伐沙班联用抗血小板药物，且单抗凝方案的主要出血风险也更低，安全性更高。然而，该研究由于联合抗栓组全因死亡风险较高提前终止、且并未对抗血小板药物的选用控制变量，其结果需谨慎解读。
专家点评
近年来，冠心病合并房颤患者的抗栓管理一直是业内的热门研究话题。2019年最新发布的CCS指南指出，对于稳定型冠心病患者合并房颤的患者，单用NOAC抗凝要优于VKA联合抗血小板药物方案（IA）。然而该建议的证据来源主要来自于北欧的队列研究结果，缺乏随机对照试验的研究结果支持，而近期发表的AFIRE研究正填补了这一空白。另一方面，该试验的主要研究对象为东亚人群，且利伐沙班用法为减低剂量每日10/15mg，结合“东亚悖论”这一理论，该方案的研究结论对于国人更具参考价值。（同济大学附属东方医院心律失常中心 杨兵教授）
文献信息
Satoshi Yasuda, Koichi Kaikita, Masaharu Akao, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med. September 2, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1904143.
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